確かに出来高払いのもとでは弊害がありますが、包括評価を導入しても、医療費抑制の切り札になりません。
第２に、政策目標を達成するため、診療報酬を通じて様々な経済誘導が行われてきましたが、必ずしも期待したような効果は表れていません。 というのは、誘導しようとしても医療機関としては、その裏をかくような対応をするからです。
その結果、さらに新たな規制を設ける必要が生じ、全体が複雑になって目的の達成も難しくなります。 たとえば病院から診療所への患者の紹介を促進するために、病院の方が診療所よりも再診料は低く設定されていました。
しかし、患者としては病院を受診し続けた方が自己負担は少なくなりますので、病院への患者の集中をかえって促進している可能性もあります。 また、患者当たりの看護職員を増やせば、高い報酬となる仕組みになっていますが、これはより多く配置すれば、医療の質は高くなる、という前提に立っています。
しかし、こうした関係は必ずしも立証されておらず、数だけが着目されて、看護師の専門性とチームワークによる質の向上は無視されることになります。 第３に、診療報酬による経済誘導は、日常のサービスの経常費に対して効果的であったとしても、資本費に対しては建物の償却期間が長いため弊害が大きくなります。

たとえば、1ベッド当たりの床面積を4.3平方メートル以上とする基準は1948年に設定され、1994年に長期療養患者のための療養型病床群において6.4平方メートルに引き上げる新しい基準が提示されるまで変わりませんでした。 そして、この新しい基準を達成するように誘導されましたが、2007年度末に今度は介護医療型老人保健施設への転換が求められ、既存の同施設の基準は8.0平方メートルであったことから、異なる基準となりました。
保険の点数以外にもう1つ、保険者と医療機関の関係を調整する方法が保険の審査です。 各医療機関は提供した医療サ一ビスの詳細を記した「レセプト」と呼ばれる請求書を毎月作成します。
作成されたレセプトは、被用者保険の場合は支払基金に、国民健康保険の場合は国保連合会にそれぞれ提出され、レセプトの内容の審査が当該県から選ばれた医師によって行われます。 そして、過剰な医療と判断されたら、請求額から差し引かれます。
この方法の1つの問題は、適正かどうかのチェックが、基本的には病名と診療内容との照合だけで行われている点です。 もう１つの問題は、「過剰」かどうかの判断については絶対基準がない「灰色」部分の医療サービスが多いことです。
そのため審査する医師の間でも意見が分かれ、同じ診療内容でも、月が変わって審査員が変われば｢適切」と判断される可能性もあります。 いずれにしても、病名だけでは患者の状態の全容は把握できませんし、医療機関は審査を通すために病名を追加することによっても対応します。
また、膨大な数のレセプトを処理しなければならないので、厳密に一枚一枚審査することも物理的に不可能です。 そこで、実際には当該医療機関の地域における役割、評判に基づいて、高額のレセプトを重点的に審査します。

非常に高額のレセプトについては国のレベルで審査していますが、それ以外については何を適正とするかは原則的に地域の「標準」に任されていますので、医療費の地域格差の原因の1つともなっています。 ただし、国のレベルで審査しますと、今度は当該医療機関の特性に関する情報の入手が困難であるため、必ずしも適正に実施できません。
次に、審査を終了したレセプトは、患者の加入している保険者ごとに集められて渡され、その合計額が請求されます。 このように保険者に最終的にレセプトが戻った段階で、保険者は独自に評価し、それが「点検｣です。
保険者には医療機関から治療の全期間を通じてレセプトが戻りますので、審査と比べてより徹底した方法でチェックすることができますが、この場合も評価できる内容は、審査と同じくレセプトの内容に限られます。 保険者が点検して過剰と判断した場合には、支払基金か国保連合会に不服を申請し、それが認められた場合には、その分の支払いが免除されます。
なお、医療機関の側も、審査の段階で減額された内容に納得できない場合は、同様に不服を申請でき、認められた場合には同金額が振り込まれます。 このように支払基金と国保連合会は、単にレセプトのクリアリングハウスの役割だけではなく、裁判所的な役割も果たしています。
最後に、上記の定常業務として行っている監査以外にも、数年に１回程度、行政と医師会による共同の指導が実施されています。 具体的には、指導チームが医療機関に出向いて、あらかじめ抽出したレセプトの請求内容に対応するカルテの記載などがあるかどうかを確認します。
もしなければ、不適切な請求があったとして、当該患者の医療費の返還だけではなく、他の患者に対しても、同様に不適切な請求が問題となった行為に対してあったとみなされ、過去に遡って返済が求められます。 診療報酬では、特に人件費に占める割合の高い行為については、保険点数が不採算となる傾向があると述べました。
しかし、不採算ではあっても、住民にとって必要な医療もあります。 そこで、こうした不採算な「政策医療」に対して補助金が交付されています。
補助金は僻地医療対策などに対しても交付されていますが、金額的にはいわゆる高度医療に対する交付の方が圧倒的に多く、しかもその99％は公的病院に集中しています。 お金の流れで、総額で1.3兆円に達するといわれています。
この中には各種の税金が公的機関であるために免除される金額は含まれていません。 こうした補助金があるため、診療報酬では不採算になりやすい全身麻酔を要するような手術の4分の3は、ベッド数では4割にすぎない公的病院と大学病院で実施されています。

補助金の弊害は、第１に補助金を受けた病院に患者が集中し、「3時間待ちの3分間診療」が起きます。 つまり、外見的に設備、人員とも優れた病院に患者が集まるのは当然の帰結です。
第２の弊害は、病院に「政策医療」を行っているから赤字であるのは当然だ、という経営姿勢を生みやすいことです。 効率化してもしなくても、高度医療を提供している以上、補助金を交付されないと運営できないと職員が考えていれば、効率化への努力が不十分になるのは当然です。
また、補助金を受けられる公的病院の数は限られているので、実質的に当該地域においては寡占体制となり、サービス向上のインセンティブも小さくなっています。 第３の弊害は、国立病院機構は国が、県立病院は県が、市民病院は市が、それぞれ独自の基準で補助金を出しているため、地域として効率的に医療が提供されていないことです。
たとえば、県立病院がICU（集中治療室）を整備すれば、隣の市民病院も対抗上同じ設備を導入する、というような事態も生じます。 こうした状況に拍車をかけているのが、隣接した病院でも、そこに医師を派遣する大学医局が異なることです。

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